상담을 위한 설문을 작성해주세요 설문은 상담을 위한 자료로만 사용됩니다. 설문 작성 시 환자의 동의가 반드시 필요합니다. 환자 명의의 휴대전화가 없을 경우, 전화상담을 이용해주세요. 01 - Medical history 01 / 09 지금 앓고 계신 질환을 선택해주세요. (중복체크가능) 뇌졸중 파킨슨병 다발성경화증 치매 기타뇌질환 발병한 날짜를 선택해주세요. 02 - 현재 의사소통 능력 02 / 09 현재 어려움을 겪고 있는 기능을 선택해 주세요. (중복체크가능) 다른 사람의 말을 이해하기 어려워요 말하고 싶은 내용을 표현하기 어려워요 말하고 싶은 단어를 생각해내기 어려워요 발음이 나빠졌어요 목소리가 달라졌어요 말할 때 숨이 차요 말을 더듬어요 인지문제가 있어요 삼킴문제가 있어요 03 - 의사소통 이외의 문제 03 / 09 기타 어려움들을 선택해 주세요. (중복체크가능) 오른쪽 마비가 왔어요 왼쪽 마비가 왔어요 혼자서 이동이 어려워요 식사 시 사레가 들려요 기관 삽관 중이에요 콧줄을 하고 있어요 뱃줄을 하고 있어요 기타(간단히 서술하세요) 04 - 원하시는 치료 횟수와 시간대 04 / 09 치료를 받으신다면, 일주일에 몇 회를 원하시나요? 주 1회 주 2회 주 3회 주 4회 주 5회 이상 선호하시는 요일과 시간대를 선택해 주세요. (중복체크가능) 월요일 오전 월요일 오후 화요일 오전 화요일 오후 수요일 오전 수요일 오후 목요일 오전 목요일 오후 금요일 오전 금요일 오후 토요일 오전 토요일 오후 일요일 오전 일요일 오후 05 - 알게된 경로 05 / 09 리플을 어떻게 알게 되셨나요? 병원 소개(병원 이름 기재) 지인 소개 인터넷 검색 광고 기타 이전 다음
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